Краснова О.В. Основы психодерматологии Изд. 2, испр. и доп.

Оглавление

Предисловие

Психодерматология – это раздел дерматологии, рассматривающий особенности этиопатогенеза, клиники, терапии и профилактики дерматозов как отражение патофизиологически обусловленной, постоянно существующей, неразрывной и динамичной связи между патологичным кожным процессом и психическим состоянием больного [Иванов О.Л. и др. 1999]. Появление психодерматологии как научной дисциплины связано с двумя противоположными тенденциями в современной науке: тенденцией к дифференциации, которая ведет к разделению дерматологии на отдельные дисциплины, и тенденцией к интеграции, которая ведет к объединению дерматологии с рядом других наук – таких, как психиатрия или психология.

Исследование отдельных психосоматических аспектов развития кожных болезней началось достаточно давно. Так, еще в XIX веке в дерматологии появились такие понятия, как "невроз кожи" и "психонейродермит". Ряд патологических изменений состояния кожи был связан с нарушением функции кожных нервов и с изменениями психического состояния больных. Основоположник Венской дерматологической школы Ф.Гебра, изучая влияние психоэмоционального статуса больного на проявления экземы, пришел к выводу, что "кожное заболевание может основываться на качестве психического состояния, в особенности при депрессиях" [Hebra F. 1866]. Другой известный венский дерматолог, М.Капоши, писал: "неврозы кожи – болезни, которые возникают по причине изменения функций кожных нервов без видимого повреждения кожи" [Kaposi M. 1895]. Английский врач Э.Вилсон, впервые употребивший понятие "невроз кожи", главным этиологическим фактором этого заболевания предлагал считать невротический конфликт, сопровождающийся переживанием тревоги [Wilson E. 1867]. Основоположник русской дерматологической школы А.Г.Полотебнов в монографии "Дерматологические исследования" обобщил полученные к тому времени данные о связи болезней кожи с общим состоянием организма, и в особенности – с состоянием нервной системы [Полотебнов А.Г. 1886]. Работы этих и многих других авторов положили начало целенаправленному изучению психосоматических аспектов развития болезней кожи. Таким образом, фундамент психодерматологии был заложен еще исследователями XIX века. Но собственный предмет, методы, цель и задачи психодерматологии получили свое оформление лишь в последнее время.

В 1995 г. было создано Европейское общество дерматологов и психиатров. По проблемам психодерматологии созываются симпозиумы, издаются специализированные сборники и монографии, выходит множество работ на разных языках. Последнее руководство по психодерматологии вышло в Берлине в 2006 г. [Harth W., Gieler U. 2006]. Исторические сведения о становлении психодерматологии достаточно полно представлены в статьях О.Л.Иванова и А.Б.Смулевича [Иванов О.Л. и др. 1999; Иванов О.Л., Львов А.Н. 2004; Смулевич А.Б. и др. 2005; Иванов О.Л. 2006].

В крупных научных и медицинских центрах мира к настоящему времени сформировался ряд школ психодерматологии; из таких школ следует прежде всего назвать немецкую (У.Гилер, Й.Купфер и др.), российскую (О.Л.Иванов, А.Б.Смулевич, А.Н.Львов, В.В.Остришко, И.Ю.Дороженок, Ю.Н.Кошевенко и мн. др.), итальянскую (Э.Панконези, Т.Лотти, Б.Браццини и др.), английскую (Дж.Котерил и др.), американскую (К.Кобленцер и др.), канадскую (А. и М.Гупта и др.). Также подчеркнем, что изучение психосоматических корреляций у дерматологических больных было одним из приоритетных направлений отечественной дерматологии на всем протяжении ее развития; исследования многих российских ученых (П.В.Никольский, А.И.Картамышев, М.М.Желтаков, Ю.К.Скрипкин) способствовали становлению не только российской, но и других психодерматологических школ. Отечественными исследователями к настоящему времени подготовлено внушительное количество публикаций по самым разным проблемам психодерматологии [Кошевенко Ю.Н. 1999; Белоусова Т.А. и др. 2002; Лаврова М.А., Данилов С.И. 2003; Белоусова Т.А. 2004; Дороженок И.Ю. 2004; Львов А.Н. 2004; Смулевич А.Б. и др. 2004; Смулевич А.Б. 2004; Терентьева М.А., Львов А.Н., Терентьева М.А. 2005; Белоусова Т.А. и др. 2006a; Белоусова Т.А. и др. 2006b; Воронина Я.Ю. 2006; Завадский В.Н. 2006; Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. 2006; Львов А.Н. 2006; Раева Т.В. и др. 2006; Сухарев А.В., Назаров Р.Н. 2006; Юцковский А.Д. и др. 2006]. Предметом психодерматологии можно назвать комплекс связей и отношений между кожей и психикой, выявляемых как в норме, так и в условиях болезни кожи либо болезни психики. Таким образом, предмет психодерматологии покрывает как физиологические/патофизиологические процессы, так и психологические/патопсихологические процессы, связывающие кожу и психику сложными двусторонними связями.

Такое понимание предмета психодерматологии неизбежно ставит исследователя перед необходимостью ясного осознания и учета психофизической (психофизиологической) проблемы, сформулированной Р.Декартом. Поскольку, однако, эта проблема требует отдельного рассмотрения, которое невозможно предпринять в рамках данной работы, мы ограничимся лишь кратким замечанием о нашем отношении к ней. В данной работе будут описываться физиологические процессы, протекающие в организме, и соответствующие им изменения психики (например, нарушения медиаторного баланса и переживание тревоги у больных псориазом или атопическим дерматитом), т.е. попытка решения психофизической проблемы предприниматься не будет. В то же время следует отметить, что в данной работе будут исследоваться прежде всего структурные и функциональные связи, выявляемые внутри отдельных систем организма (включая психику как нефизиологическую систему) или между ними. Таким образом, наш подход вполне отвечает требованиям современной науки, характеризующейся переносом внимания исследователя с субстанции на отношения и таким образом "снимающей", если не решающей, психофизическую проблему.

В предмете психодерматологии мы предлагаем выделять три уровня, или три пласта:

1) внутрисистемный пласт (описание функционирования той или иной системы организма при психосоматических дерматозах, например – описание роли пищеварительной или иммунной системы в развитии атопического дерматита);

2) межсистемный пласт (описание взаимосвязей между разными системами, например – описание роли психо-нейро-иммунных взаимодействий в развитии болезней кожи);

3) надсистемный пласт (описание единого сценария функционирования различных систем и сфер организма в условиях той или иной болезни).

Движение от первого уровня или пласта ко второму и третьему сопровождается возрастанием сложности исследования.

Мы также предлагаем выделять в предмете психодерматологии следующие стороны:

1) физиологическую (изучение физиологических связей между кожей и другими системами организма, а также физиологических процессов в коже, являющихся коррелятами тех или иных психических процессов и состояний);

2) патофизиологическую (изучение патологических процессов в коже и других системах организма при психосоматических дерматозах);

3) психологическую (изучение психических процессов и состояний, предметом которых являются представления человека о его коже, внешнем виде и т.д., а также психологических процессов и состояний, зависящих от состояния кожи);

4) патопсихологическую (изучение механизмов развития психических расстройств у больных психосоматическими дерматозами).

Наконец, мы предлагаем разграничивать два этапа описания психосоматических дерматозов: аналитический и синтетический [Павлова О.В., Кулагин В.И. 2005b]. Аналитический этап требует четкого разграничения факторов, участвующих в развитии конкретной болезни. При психосоматическом подходе эти факторы таковы:

1) особенности триггерного (стрессового) воздействия;

2) личностный профиль больных, т.е. совокупность условий, определяющих возможность той или иной психосоматической реакции;

3) наблюдаемые изменения в психической сфере (депрессия, раздражительность, тревожность и т.д.);

4) наблюдаемые изменения в соматической сфере (проявления дерматоза и др.).

Необходимо подчеркнуть, что любые симптомы, наблюдаемые у больного, могут, с одной стороны, стать стрессовым воздействием, а с другой – изменить способы реагирования личности на стресс. Разграничение всех указанных факторов позволяет выстроить цепочку причинно-следственных психосоматических взаимодействий, чаще всего принимающую вид порочного круга. Синтетический этап требует вскрытия внутреннего единства указанных факторов. Например, оно может объясняться описанными в последние годы молекулярными механизмами психо-нейро-иммунного взаимодействия. При этом важно описание единого сценария, по которому функционируют разные системы организма в условиях болезни. Такое описание позволяет снять вопрос о первичности поражения на уровне нервной, иммунной или других систем и выявить характерный для определенного заболевания (дерматоза) общебиологический механизм, проявляющиеся нейрофизиологическими, вегетативными, иммунными, кожными и психическими изменениями. Методы исследования, используемые в психодерматологии, можно классифицировать соответственно выделенным нами сторонам предмета этой дисциплины: методы физиологического и патофизиологического исследования, методы психологического и патопсихологического исследования. Кроме того, в психодерматологии применяются обычные методы, используемые в дерматологии и психиатрии: клинический осмотр, применение шкал-индексов типа SCORAD, PASI, EASI, ДИШС, клинико-психопатологический метод и др.

Основной целью психодерматологии следует считать изучение психосоматических аспектов развития кожных болезней и поиск эффективных способов лечения дерматологических больных с учетом их психического состояния. Соответственно, в качестве основных задач психодерматологии можно выделить следующие:

1) выделение и характеристика дерматозов, в развитии которых играет роль состояние психики больных (классификация психосоматических дерматозов);

2) описание (классификация) психических расстройств, встречающихся у дерматологических больных;

3) анализ психосоматических взаимосвязей, формируемых в условиях кожной болезни (в том числе решение вопроса о первичности/вторичности);

4) определение роли внешних (стрессовых) и внутренних (конституциональных) факторов в развитии психосоматических дерматозов;

5) описание функциональных связей между кожей и психикой, формируемых в онтогенезе;

6) описание клинических проявлений и особенностей течения конкретных дерматозов у лиц, страдающих тем или иным психическим расстройством;

7) описание клинических проявлений и особенностей течения конкретных психических расстройств у лиц, страдающих тем или иным кожным заболеванием;

8) поиск эффективного лечения психосоматических дерматозов.

Об авторе

Краснова Ольга Викторовна

Кандидат медицинских наук, заведующая медицинской частью МВД России по городу Москве, врач высшей категории, врач-дерматовенеролог, психиатр, психолог, косметолог, офицер. Общий стаж работы в РГМУ — 19 лет (в виварии — 7 лет, на кафедре иммунологии — 2 года, на кафедре кожных и венерических болезней — 10 лет), в КВД № 29 — 10 лет, в УФСИН — 8 лет, в МВД — 4 года.

Автор более 150 научных публикаций, среди которых несколько монографий, таких как «Развитие психодерматологии в России и за рубежом», «Проблемы современной психодерматологии», «Основы психодерматологии» (М.: URSS), «Психо-нейро-иммунные взаимодействия» (М.: URSS), «Расстройства пигментации при нейро-кожно-висцеральных синдромах» (М.: URSS), «Патоморфология (гистопатология) кожи» (М.: URSS), «Лабораторная диагностика в дерматологии» (М.: URSS), «Туберкулез кожи: Клиника, диагностика, лечение» (М.: URSS), «Ключ к венерологии: Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение» (М.: URSS), «Кожные и венерические болезни стран Юго-Восточной Азии, Африки, Америки и других стран с тропическим и субтропическим климатом» (М.: URSS) и др. Автор более 30 учебных пособий, некоторые из которых утверждены УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебных пособий для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело» и в рамках системы послевузовской подготовки врачей. Внесла большой научный вклад в отечественную дерматологию, психодерматологию, психиатрию, венерологию и иммунологию. Неоднократно принимала участие в работе различных конференций и конгрессов в России и за рубежом. Широко известна в России и за рубежом как опытный клиницист и исследователь.