Лебедев К.А., Митронин А.В., Понякина И.Д. Непереносимость зубопротезных материалов Изд. 2

Оглавление

Предисловие

В последние два десятилетия резко увеличился поток публикаций, касающихся непереносимости зубопротезных материалов. В подавляющем большинстве это частные статьи, затрагивающие конкретные вопросы. Обобщающих публикаций, посвященных целостному осознанию данной проблемы, фактически нет. Поэтому настоящая книга ставит перед собой задачу обобщить накопленные результаты исследований, как в практическом, так и в теоретическом плане. Тем более что многие аспекты этой проблемы недостаточно изучены или имеют неоднозначные решения.

Повышенный интерес к проблеме непереносимости протезных материалов в настоящее время объясняется двумя причинами.

Первая причина состоит в том, что в последние десятилетия во всем мире параллельно с ростом аллергических заболеваний [46, 62, 74] и эндогенных инфекционных процессов [24, 32, 33, 35, 108] отмечается существенное увеличение количества случаев аллергонепереносимости различных зубопротезных материалов – металлов, пластмасс, керамики, цементов и др. [39, 58]. Так, за последние 15 лет в нашу лабораторию клинической иммунологии обратилось свыше 8,5 тысяч пациентов с симптомами непереносимости протезных материалов для определения причины непереносимости поставленных протезных материалов, выявления материала, на который возникла непереносимость, или подбора материалов, инертных для данного пациента, с целью последующего протезирования.

Если не учитывать начальный период работы, когда известность нашей лаборатории только становилась, можно отметить, что в каждом последующем году количество обращений для диагностики непереносимости и протезных материалов в лабораторию значимо возрастало. Несомненно, на это могли влиять и другие факторы (в том числе информированность врачей о возможности возникновения подобной проблемы у пациента). Но если мы проанализируем динамику аллергонепереносимости пациентами конкретных протезных материалов в течение нескольких лет, мы увидим подобную картину (рис. 1, 2).

В сумме эти данные свидетельствуют о росте аллергонепереносимости пациентами различных протезных материалов.

В последние годы мы отметили также некоторое повышение количества людей с проявлениями гальванизма после постановки протезов, изготовленных из нескольких различных металлов. Однако эти данные не столь однозначны, поскольку мы можем оперировать лишь сведениями о пациентах, проходивших в нашей лаборатории обследование по поводу непереносимости зубопротезных материалов.

Второй причиной, обусловливающей повышенный интерес стоматологов к проблеме непереносимости зубопротезных материалов, является то, что именно в последние десятилетия в широкую стоматологическую практику вошли сложные методы протезирования, такие как имплантация в костную ткань челюсти металлических конструкций, а также многоэтапные методы косметической реставрации зубов и т. д. Они не только дорогостоящи, но зачастую их удаление ведет к безвозвратно потерянной возможности качественного восстановления данного фрагмента зубов. Предварительный квалифицированный подбор материалов для данного пациента дает возможность полностью избежать данных осложнений.

Учитывая последнее, в настоящей монографии мы сделали основной упор на анализ наиболее достоверных методов исследования непереносимости зубопротезных материалов, дающих уверенность в безвредности данного материала у конкретного пациента, хотя несомненно, что эти методы являются сложными и дорогостоящими.

Для проведения подобных исследований необходимо создание лабораторий с высококвалифицированным персоналом и постоянным контролем качества исследований, что, безусловно, потребует значительного времени. Поэтому, предлагая высокоэффективные надежные технологии проведения лабораторных исследований, которые в настоящее время могут выполняться только в г. Москве, мы упоминаем и о простейших методах диагностики непереносимости стоматологических материалов. И хотя выполнение этих методов связано не только с большими затратами времени и дискомфортом, а нередко и с определенным риском для пациента, в значительном числе случаев они могут служить заменой высокотехнологичным методам, а главное, выполняться непосредственно стоматологом.

Заключая предисловие, мы должны обратить внимание читателя на то, что в данной проблеме должны решаться две принципиально различные задачи.

Во-первых, диагностика непереносимости, которая подразумевает не только четкое установление наличия непереносимости поставленных у данного пациента протезных материалов, но и определение ее причины. И эта задача в большой степени может и должна решаться преимущественно врачом стоматологом с помощью иммунологической лаборатории.

Во-вторых, подбор инертного для данного пациента зубопротезного материала, что полностью является задачей квалифицированной иммунологической лаборатории.

Введение

20 лет назад, когда авторы настоящей книги только начали заниматься проблемой непереносимости пациентами протезных и других стоматологических материалов, большинство практических стоматологов – как отечественных, так и зарубежных, – имели весьма смутное представление о данной проблеме. Так, если после постановки тех или иных зубопротезных материалов у пациентов в ротовой полости возникало чувство жжения или другие признаки дискомфорта, считали, что это в основном психоневрологические нарушения, с которыми должен разбираться стоматоневролог. В нашей стране, как и в других странах, существовали школы стоматоневрологов, которые включали крайне широкую группу пациентов с синдромом жжения (синонимы – синдром горящего рта или языка, сидром воспаленного рта, глоссалгия) исключительно в область своей компетенции. Сообщалось о весьма широкой распространенности данного синдрома – по данным разных авторов, с ним сталкивается от 0,7 до 4,5 % населения, преимущественно это лица пожилого возраста (после 50 лет) и чаще женщины. Считая, что в основе этого синдрома лежит первичное или вторичное воспаление нервных окончаний, для лечения использовали прежде всего седативные препараты и психотропные средства [170]. Однако обычно такое лечение позволяло получать лишь временный положительный эффект, причем преимущественно у больных, имеющих слабые клинические проявления.

Уже в начале 90-х годов прошлого века многими исследователями было доказано, что возникновение синдрома горящего рта может быть обусловлено различными этиологическими причинами, и в первую очередь непереносимостью организмом зубопротезных материалов [110]. При обследовании свыше 7 тысяч пациентов с синдромом горящего рта и другими клиническими проявлениями, возникшими после зубопротезирования, мы в подавляющем большинстве случаев находили причинный материал, после удаления которого соответствующие клинические проявления исчезали. При замене данного материала на другой, инертность которого для данного пациента была подтверждена лабораторным исследованием, подобных клинических проявлений у него не возникало. Поэтому если у пациента после постановки зубопротезных и других стоматологических материалов в полости рта возникает клинический патологический симптомокомплекс (см. гл. 1), необходимо прежде всего думать о возможности непереносимости организмом этих материалов.

Здесь необходимо отметить, что в официальной стоматологической практике используются только материалы, оказывающие минимальное влияние на экологическую систему полости рта и не наносящие вреда здоровью человека. Такие материалы называют биологически совместимыми с организмом. Учитывая, что полностью инертных для организма материалов не существует, речь может идти о материалах, оказывающих минимальное влияние на живой организм. Именно поэтому свыше полувека во всем мире проводятся серьезные исследования, направленные на разработку материалов, обладающих высокой биологической совместимостью с живым организмом – получение сплавов металлов и высокоочищенных металлов, керамики, пластмасс, склеивающих веществ и т. д., пригодных для стоматологической практики. При этом важнейшими факторами, обеспечивающими биологическую совместимость материала, являются отсутствие токсичности, минимальная способность к разрушению (коррозии) и соответственно переходу веществ, составляющих материал, в биологическую систему полости рта.

Для определения биологической совместимости материалов разработаны и используются методы оценки токсичности материалов как in vivo (на лабораторных животных), так и in vitro (в культуре клеток тканей человека и в иммунологических реакциях с клетками крови). На сегодняшний день эти методы обязательно применяются для испытания всех вновь разработанных зубопротезных материалов. Более того, каждая партия всех официально выпускаемых материалов проходит такую проверку, и к ней прилагается протокол биологических испытаний.

Имея в виду, что предлагаемые разработчиками и производителями для стоматологического использования материалы обладают достаточной биологической совместимостью, мы должны отметить, но все это действительно только при соблюдении технологии изготовления изделий из этих материалов. Так, наличие шероховатостей на поверхности сплава приводит усилению коррозии, а следовательно, и усилению гальванических токов, а накопление повышенного количества металла в тканях может обусловить токсический эффект. Компоненты, из которых готовят пластмассы, являются высокотоксичными, и при несоблюдении режимов полимеризации полученный материал может проявлять токсические свойства.

В целом необходимо подчеркнуть, что официальные материалы, используемые для стоматологических целей, при соблюдении технологии изготовления стоматологических конструкций в зубопротезной лаборатории, обладают достаточной биологической совместимостью с организмом. Именно поэтому подавляющее большинство пациентов имеет нормальное самочувствие во весь период присутствия стоматологических материалов в полости рта. Но у некоторых пациентов может возникать индивидуальная непереносимость тех или иных стоматологических материалов, иными словами, возникает патологическая реакция организма на эти материалы. Именно эта проблема разбирается в данной книге.

Причин развития непереносимости зубопротезных материалов, как мы указывали в предисловии, может быть несколько. Возникающие при этом симптомы непереносимости при всем их разнообразии в основном однотипны при всех этих патологических состояниях. Поэтому для правильной диагностики причины непереносимости с одной стороны необходим сбор анамнеза данного пациента и его анализ в совокупности с имеющимися симптомами, с другой стороны, необходимо проведение объективного лабораторного исследования. Но поскольку с первичными жалобами пациент обращается, как правило, к стоматологу, который должен обоснованно предположить наличие непереносимости стоматологического материала пациентом, 1 глава посвящена обсуждению клинических симптомов непереносимости протезных материалов.

Важной причиной непереносимости протезных материалов является гальванизм, который развивается при достаточно высокой силе индуцированных гальванических токов. Эти токи могут возникать только в случае использования металлов, поскольку они являются хорошими проводниками. Возникновение гальванизма возможно при наличии в полости рта конструкций, изготовленных даже из единственного металла, но это бывает достаточно редко (поэтому оправданно стремление стоматологов к использованию для изготовления металлических конструкций у данного пациента одного металла) [395]. При увеличении количества включений из разных металлов в полости рта вероятность развития гальванизма повышается. В нашей действительности мы сталкиваемся с тем, что у подавляющего числа пациентов после 50-летнего возраста в ротовой полости находится 3 и более различных металлических материалов. В период 2006–2007 гг. мы обследовали 100 дачников Калязинского района Тверской области, приехавших из Москвы и Московской области, на наличие у них протезов (коронок, мостов, бюгельных протезов, штифтов, вкладок, имплантатов, крючков для съемных протезов), изготовленных из разных металлов в разное время. Оказалось, что 78 человек имели в ротовой полости 3 и более различных металлических сплавов, 9 человек 2 различных сплава. Эти данные заставляют считать, что развитие гальванизма среди контингента наших пациентов отнюдь не редкое явление, что и подтверждается на практике. Именно поэтому мы рекомендуем при выявлении причины непереносимости стоматологического материала начинать с определения уровня гальванических токов в полости рта. Индуцированным гальваническим токам как причине возникновения непереносимости металлических материалов посвящена глава 5.

Другой важной причиной непереносимости любых протезных материалов является аллергонепереносимость. Она может развиваться к любым материалам – к металлам и неметаллам. Изучение аллергонепереносимости материалов, использующихся для протезирования, началось во второй половине прошлого века, как и разработка лабораторных методов ее выявления. Однако многие из предложенных методов ее обнаружения как in vitro, так и in vivo не имели достаточной эффективности. Лишь в последние годы в результате экспериментальных исследований было установлено, что причина аллергонепереносимости стоматологических материалов в основном связана с развитием аллергоидных (псевдоаллергических) реакций, и значительно в меньшей степени – с развитием анафилактических реакций или аллергических реакций замедленного типа. Это послужило основой для отбора эффективных методов диагностики аллергонепереносимости зубопротезных материалов. Однако в течение длительного времени механизмы псевдоаллергонепереносимости оставались неясными. Лишь в последние годы новые исследования показали, что главный механизм ее образования связан с нарушением оральной толерантности, в основе возникновения и поддержания которой лежит система сигнальных образраспознающих рецепторов клеток. Это дало окончательную возможность для разработки эффективных лабораторных методов выявления непереносимости организма к различным зубопротезным материалам. Этому посвящена 3 глава настоящей книги.

Отдельно стоит вопрос о полиаллергонепереносимости (т. е. непереносимости свыше 3-х разнородных зубопротезных материалов). Впервые мы столкнулись с этой проблемой в 1991 г. К нам обратилась пациентка, у которой развился тяжелый клинический комплекс непереносимости после постановки протезов из розовой пластмассы, наличие аллергии у нее на этот материал было подтверждено лабораторным исследованием. Подобрать аллергоинертные для нее материалы удалось только в результате исследования свыше 14 представленных ею образцов – как сплавов различных металлов, так и пластмасс. Эти материалы с успехом были использованы для изготовления ей новых протезов.

С течением времени число пациентов, обращающихся в лабораторию с полиаллергонепереносимостью, возрастало. В настоящее время число таких пациентов составляет почти треть от всех больных, страдающих аллергонепереносимостью. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что возникновение полиаллергонепереносимости связано с наличием у этих людей различных эндогенных инфекций, причем в большинстве случаев эти инфекции имеют субклиническое течение. Это дало возможность понять, что в основе механизма развития полиаллергонепереносимости лежит срыв толерантности через систему сигнальных образраспознающих рецепторов. Понимание этого позволило разработать для данных пациентов лечебные мероприятия, приводящие к сокращению спектра материалов, к которым развивается аллергонепереносимость, и более эффективно подбирать инертные для них зубопротезные материалы. Полиаллергонепереносимости зубопротезных материалов посвящена 4 глава настоящей книги.

Особое значение имеет глава 2, посвященная иммунофизиологии полости рта. Она важна для того, чтобы понять процессы взаимодействия иммунной системы с постоянно присутствующим в полости рта материалом, который является чужеродным для организма. Успех адаптации к чужеродному материалу зависит от формирования оральной толерантности, которая является важнейшей функцией иммунной системы. В этой главе особое внимание уделено механизмам возникновения и срыва оральной толерантности, понимание которых открывает перспективу лечения возникшей аллергонепереносимости протезных материалов.

Об авторах

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией клинической иммунологии Московского государственного медико-стоматологического университета. Его исследования антителообразования в ответ на разные антигены позволили осознать механизмы развития иммунного ответа и толерантности. Предложил и обосновал положение о единстве врожденного и адаптивного иммунитета и роли воспаления как основной эффекторной функции иммунной системы. Теоретически обосновал специфические механизмы аллергонепереносимости протезных материалов и гальванизма, что дало возможность разработать принципы выявления непереносимости протезных материалов и лекарственных препаратов и подходы к лечению пациентов, страдающих аллергонепереносимостью. Автор свыше 600 научных журнальных статей и 4 монографий.

Александр Валентинович МИТРОНИН

Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета. Основные направления исследований: клинико-иммунологические и микробиологические исследования у пациентов с хроническими очагами инфекции в челюстно-лицевой системе, в том числе с сопутствующими заболеваниями органов и систем организма; совершенствование методов комплексной диагностики, терапии и реабилитации пациентов с болезнями твердых тканей зубов, пульпы и периапикальных тканей, пародонта. Исходя из механизмов развития аллергонепереносимости пациента к протезным материалам изучал клинические проявления непереносимости зубопротезных материалов. Автор свыше 250 научных работ, 1 учебника и 8 монографий.

Инна Дмитриевна ПОНЯКИНА

Кандидат биологических наук, заместитель заведующего лабораторией клинической иммунологии Московского государственного медико-стоматологического университета. Основные направления исследований: разработка системного подхода к анализу иммунного статуса человека, а на основании этого - методов определения и интерпретации иммунограммы в клинике; разработка и внедрение в клинику комплексного подхода к диагностике непереносимости протезных материалов, дающей возможность с высокой достоверностью определять ее причину; создание двухэтапной технологии выявления аллергонепереносимости (in vitro и in vivo), которая позволяет подбирать инертные материалы для конкретного пациента. Автор свыше 300 научных журнальных статей и 3 монографий.